Complémentaire santé : quels ayants droit peuvent en bénéficier ?

PIED ET FAMILLE
© Minien Sheila
Conjoint et enfants peuvent être des ayants droit d'un assuré social.

Articles liés

Un assuré social peut, sous certaines conditions, faire profiter d’autres personnes de sa protection sociale.

Une seule protection sociale peut bénéficier à plusieurs personnes : c’est le principe des ayants droit, rattachés à un assuré dont ils sont proches. Ils peuvent ainsi prétendre aux mêmes garanties et prestations que celui-ci, et notamment de sa complémentaire santé, alors qu’ils ne sont pas eux-mêmes assurés sociaux.

 

Qui peut être ayant droit ?

 

Peuvent être considérés comme potentiels ayants droit, selon l’Assurance maladie :

  • Le conjoint, même séparé de corps mais non divorcé, s'il n'exerce pas d'activité ou s'il ne bénéficie pas lui-même d'un régime obligatoire de sécurité sociale à un autre titre (pension d'invalidité, etc.) ;
  • Le concubin, s’il est à la charge totale, effective et permanente de l’assuré ;
  • Le partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS) ;
  • Les enfants sont considérés comme ayants droit jusqu'à :
    • 16 ans, par défaut ;
    • Jusqu'à 20 ans s'ils poursuivent des études ou s'ils sont dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie chronique ;
    • Jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle ils ont 21 ans s'ils ont interrompu leurs études pour cause de maladie.
  • Les ascendants, descendants, alliés et collatéraux jusqu'au 3e degré, à condition :
    • Qu'ils vivent sous le toit de l'assuré social ;
    • Qu'ils se consacrent également aux travaux du ménage et à l'éducation d'au moins deux enfants de moins de 14 ans à la charge de l'assuré social.
  • Le cohabitant à charge, vivant chez l'assuré social depuis au moins 12 mois et qui est à sa charge totale, effective et permanente (possibilité d’ayant-droit limitée à une seule personne).

 

Il faut, par la suite, faire la distinction entre ayants droit dépendants et autonomes. Les premiers dépendent ainsi intégralement de l’assuré social auquel ils sont reliés : c’est le cas des enfants jusqu’à l’âge de 16 ans. Ils apparaissent par conséquent sur la carte Vitale de l’assuré et n’en possèdent pas en propre.

 

Les ayants droit autonomes, à partir de 16 ans, disposent de leur propre carte Vitale. Entre 16 et 19 ans, les étudiants sont ainsi affiliés à la Sécurité sociale étudiante de manière gratuite ; à partir de 20 ans, ils ne sont plus considérés comme ayants droit des parents et doivent donc régler leur cotisation – à l’exception des boursiers.

 

A noter que certaines mutuelles élargissent cette notion d’ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire : ainsi, le groupe Radiance Humanis prolonge jusqu’à 28 ans l’âge limite en cas de poursuite d’études – ou de recherche d’emploi s’il bénéficie du Revenu de Solidarité Active (RSA).

 

Envoyer les bons formulaires

 

Pour être rattaché comme ayant droit d’un assuré social, les démarches à effectuer ne sont pas les mêmes en fonction de la qualité du potentiel bénéficiaire.

 

En cas de changement dans la vie conjugale de l’assuré visé, son conjoint peut demander son rattachement via le formulaire S3706 intitulé « Demande de rattachement à un assuré des ayants droit autres que les enfants » : une mise à jour de la carte Vitale sera nécessaire pour prendre en compte ces modifications.

 

En cas de naissance, l’enfant sera rattaché, soit au compte du parent assuré, soit aux deux au cas où les deux parents sont eux-mêmes assurés. Ils doivent dans tous les cas envoyer à la caisse d’Assurance maladie le formulaire S3705 « Demande de rattachement des enfants à l’un ou aux deux parents assurés » ainsi qu’à un extrait de l’acte de naissance ou d’adoption (ou la photocopie du livret de famille).

 

Le conjoint séparé ou divorcé de l’assuré social peut bénéficier des droits en question pendant un an après l’officialisation de la séparation ou du divorce. L’Assurance maladie doit en tout cas être informée de ce changement de situation, notamment si la couverture sociale des enfants est en jeu.

 

En cas de décès de l’assuré social, son conjoint peut bénéficier de la protection en tant qu’ayant droit pendant un an à compter de la date du décès. Comme pour le conjoint séparé ou divorcé, si l’ex-ayant droit ne peut intégrer un quelconque régime d’assurance santé obligatoire par la suite, il peut bénéficier de la Couverture Maladie Universelle (CMU) de base.

 

Reagir à cet article

Texte de référence
La protection du chef d'entreprise

Dirigeants d'entreprises

Votre protection sociale

Texte de référence

Législation

Accédez à l’ensemble des textes de référence

Les cookies assurent le bon fonctionnnement de nos sites et services. En utilisant ces derniers, vous acceptez l’utilisation des cookies.

OK

En savoir plus