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Fiches pratiques réglementation

Complémentaire santé responsable : changements à prévoir quant au forfait hospitalier

Complémentaire santé responsable : changements à prévoir quant au forfait hospitalier

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La réforme de la généralisation de la complémentaire santé s’accompagnait de la prise en charge intégrale du forfait hospitalier… à laquelle viennent de s’ajouter quelques limitations. Explications.

C’est l’un des quatre fondamentaux du « panier de soins ANI », socle minimal de garanties dont devra désormais bénéficier tout salarié, dans le cadre de la réforme de la généralisation au 1er janvier 2016. Planchers de remboursement en optique et dentaire et prise en charge du ticket modérateur s’accompagnent en effet du remboursement du forfait hospitalier.

 

Ce montant (soumis à de nombreuses potentielles exonérations) s’élève à 18 euros par jour d’hospitalisation (en hôpital ou clinique) et 13,50 euros par jour au sein du service psychiatrique d’un établissement de santé. Non remboursé par l’Assurance maladie, ce montant forfaitaire est dû même pour le jour de sortie. Jusqu’à présent, de nombreuses complémentaires santé le prenaient en charge : au 1er janvier 2016, ce sera désormais une obligation.

 

Mais la réglementation de ces « nouveaux » contrats de complémentaire santé ne se limite pas au « panier de soins » : ils doivent également être « responsables », ce qui passe par la fixation de planchers de prises en charge des frais optiques et de limitation des remboursements des dépassements d’honoraires.

 

« La réforme de ce dispositif s’articule donc autour de trois principaux axes d’action : garantir le contenu de la couverture santé en fixant des planchers de prise en charge, réguler les dépassements d’honoraires et agir sur les prix de l’optique », note ainsi la circulaire publiée début février.

 

Deux exceptions ajoutées

 

Mais ce texte a toutefois ajouté une autre limitation quant au forfait hospitalier journalier. « Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) » note ainsi le texte de la circulaire.

 

Or, les MAS et les EHPAD sont deux types d’établissements où les durées d’hospitalisation peuvent se révéler particulièrement longues : le non-remboursement de ce forfait hospitalier risque ainsi de laisser de lourds restes à charge pour ces patients, handicapés et/ou dépendants (540€ pour un mois d’hospitalisation), que les complémentaires santé ne sont donc pas obligées de prendre en charge.

 

A noter que cette circulaire précise que la prise en charge du ticket modérateur s’accompagne bien de celle de la participation forfaitaire, là aussi, de 18 euros (parfois abrégé en « forfait 18 euros ») concernant les actes médicaux coûteux – à ne pas confondre avec la participation forfaitaire de 1 euro, par exemple, sur les consultations médicales.

 

 

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