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Fiches pratiques réglementation

Complémentaire santé responsable : les 10 points à connaître sur la réforme

Complémentaire santé responsable : les 10 points à connaître sur la réforme
  1. Pourquoi cette réforme ?
  2. Comment se mettra-t-elle en place ?
  3. Quels contrats concernés ?
  4. Les acteurs de ce marché sont-ils prêts ?
  5. Optique : les prises en charge encadrées
  6. Dépassements d'honoraires : nouveaux plafonds de remboursement
  7. Quid du forfait journalier hospitalier ?
  8. Que se passera-t-il pour les surcomplémentaires ?
  9. Quels intérêts à mettre en place cette réforme ?
  10. Quels risques à ne pas mettre en place cette réforme ?

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A partir du 1er avril, les couvertures santé devront être « responsables » : voici ce qu’il faut retenir de cette importante refonte, méconnue des Français.

C'est une nouveauté concrète dans le quotidien des Français qui s’apprête à entrer en application, au 1er avril prochain… et que près de 70% de ces mêmes Français ignorent totalement, selon un récent sondage OpinionWay / Argus de l'Assurance !

 

La réforme des contrats « responsables », au-delà de sa complexité, touche en effet une très grande majorité de personnes : 96% de la population est d’ores et déjà couverte par une complémentaire santé, celle-ci étant responsable dans 94% des cas, selon les chiffres du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam).

 

Des plafonds de prise en charge à sa période de mise en application, en passant par l’intérêt fiscal de cette réforme, voici les 10 points à retenir pour saisir l’importance de cette évolution réglementaire.

 

1. Pourquoi cette réforme ?

 

La réforme de la généralisation de la complémentaire santé a notamment pour but de proposer une couverture minimale aux personnes non encore couvertes. Elle escompte, également, rationnaliser les dépenses de santé et cherche ainsi à lutter contre certains postes particulièrement coûteux.

 

La prise en charge des frais optiques est ainsi plafonnée par la réforme des contrats « responsables », dans l’espoir de faire baisser les tarifs de la profession. Il en est de même pour les dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au Contrat d’accès aux soins (CAS), à même de pratiquer des tarifs libres.

 

A noter toutefois que d’autres actes à l’origine de lourds restes à charge n’ont pas été priorisés : la prise en charge des soins orthodontiques fait partie du « panier de soins » mais pas des contrats « responsables », tandis que les prothèses auditives ne font pas partie de cette refonte globale.

 

2. Comment se mettra-t-elle en place ?

 

La date à retenir quant à la réforme des contrats « responsables » est le 1er avril 2015 : tous les nouveaux contrats souscrits à compter de cette échéance devront respecter cette nouvelle réglementation.

 

Mais quid des contrats souscrits avant cette réforme, alors même que leur terme n’est pas immédiat ? La récente circulaire sur les contrats responsables prévoit une période transitoire, pour les contrats individuels et collectifs.

 

Les entreprises déjà couvertes ont ainsi, théoriquement, jusqu’au 31 décembre 2017 pour se mettre en conformité. Toutefois, l’appréciation pratique de cette transition distingue les cas des entreprises couvertes avant et après le 19 novembre 2014, date de publication du décret sur ces contrats « responsables ».

 

3. Quels contrats concernés ?

 

Tous les contrats de complémentaire santé sont concernés par cette réforme, qu’ils soient individuels ou collectifs. Les contrats existants courent jusqu’à leur échéance, et seront obligatoirement mis en conformité avec la nouvelle réglementation par la suite.

 

Seule exception à cette règle générale : le cas des entreprises qui ont souscrit une complémentaire santé collective après le 19 novembre 2014, date de publication du décret sur cette réforme : la moindre modification de l’acte juridique doit entraîner une mise en conformité immédiate du contrat.

 

4. Les acteurs de ce marché sont-ils prêts ?

 

Tous les acteurs du monde de la complémentaire santé, assureurs comme mutuelles, entreprises comme institutions de prévoyance, s’accordent sur la longueur excessive du processus réglementaire : la publication des décrets et autres circulaires d’application est en effet particulièrement récente, leur laissant peu de temps pour se mettre à jour.

 

Le dernier trimestre 2014 et, surtout, le premier trimestre 2015, auront été l’occasion pour les acteurs de ce marché pour mettre à jour leurs offres, comme la Macif, la Société Générale, Generali ou encore Humanis. D’autres, comme Harmonie Mutuelle et BNP Paribas, attendront le second trimestre.

 

5. Optique : les prises en charge encadrées

 

Principal poste de lourdes dépenses visé par cette réforme de la complémentaire santé : l’optique. En fixant des planchers (« panier de soins ») et des plafonds (contrats « responsables ») de prise en charge, la réglementation veut couper court aux dérapages tarifaires parfois rencontrés chez les opticiens.

 

Les planchers, de 50 (puis à 100 au 1er janvier 2016) à 200€ tous les deux ans pour un équipement optique selon la correction (monture + verres), devraient laisser des restes à charge pour les patients. Les plafonds, de leur côté compris entre 470 et 850€ selon la correction, limiteront-ils vraiment l’inflation des tarifs de l’optique ? Verdict dans les prochaines années.

 

6. Dépassements d’honoraires : nouveaux plafonds de remboursement

 

Autre objectif de cette réforme : lutter contre les dépassements d’honoraires des médecins, pas pris en charge par l’Assurance maladie et pouvant là aussi occasionner de lourds restes à charge pour les patients.

 

Les contours techniques de cette limitation sont complexes : la prise en charge de ces dépassements est ainsi plafonnée, à hauteur de 125% (de 2015 à 2017) puis 100% (par la suite), pour les médecins non-adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS). Ces remboursements devront, également, être inférieurs d’au moins 20% à ceux des adhérents.

 

7. Quid du forfait journalier hospitalier ?

 

Le « panier de soins », qui entrera de son côté en application au 1er janvier 2016, inclut la prise en charge intégrale du forfait hospitalier journalier, montant minimum que chaque patient verse normalement pour chaque jour d’hospitalisation.

 

La réforme des contrats « responsables » rappelle et confirme ce principe, avec toutefois deux exceptions : seuls les établissements de santé sont concernés, et donc pas les « établissements médico-sociaux comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) », comme le précise la récente circulaire d’application.

 

A noter également la prise en charge intégrale du ticket modérateur, à l'exception des cures thermales et des médicaments originellement remboursés à 15 ou 30%.

 

8. Que se passera-t-il pour les surcomplémentaires ?

 

Les salariés peuvent, s’ils le souhaitent, renforcer leurs garanties à leurs frais exclusifs au-delà de la couverture proposée par leur entreprise – et ce, de deux manières.

 

Si le contrat collectif propose des options/renforts, le caractère « responsable » du contrat est alors jugé dans sa totalité – mais des options correctement calibrées garantiront cette responsabilité.

 

Si le salarié souscrit un second contrat, surcomplémentaire donc, la situation se complexifie particulièrement : la plupart des surcomplémentaires ne sont pour l’heure pas responsables. La récente circulaire d’application précise, justement, les différents cas de figure que peuvent rencontrer les salariés.

 

9. Quels intérêts à mettre en place cette réforme ?

 

La complexité de la généralisation de la complémentaire santé ne se fait pas sans contreparties. A la base résultat d’un compromis entre organisations patronales et syndicales suite au lancement du « pacte de compétitivité », cette réforme s’accompagne en effet d’un dispositif fiscal et social incitatif.

 

Les contrats responsables sont assujettis à la Taxe Sur les Conventions d’Assurances (TSCA) de 7% ; de leur côté, les contrats non responsables sont assujettis à la TSCA de 14%  – un différentiel non négligeable.

 

10. Quels risques à ne pas mettre en place la réforme ?

 

A l’heure actuelle, et il en est de même pour la réforme de la généralisation de la complémentaire santé dans son ensemble, les entreprises ne risquent « officiellement » rien à ne pas la mettre en application. Dans les faits, il en est naturellement tout autre.

 

Là où les salariés, avant même l’URSSAF, pourraient se poser des questions quant à la non-mise en place d’un tel régime d’une entreprise, le caractère responsable de ce contrat sera notamment contrôlé par l’URSSAF. Gare à respecter les différentes conditions des contrats responsables, puisque la moindre anicroche fait perdre l’ensemble des avantages promis.

 

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