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Complémentaires santé responsables : avez-vous un sursis avec la réforme ?

Complémentaires santé responsables : avez-vous un sursis avec la réforme ?

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1er avril 2015 : les contrats de complémentaire santé doivent désormais être « responsables », respectant de nouvelles modalités de prises en charge. Sur ce chantier complexe, les prochains mois s’annoncent par conséquent animés…

C’est la première des deux grandes réformes qui vont directement impacter les complémentaires santé de la quasi-intégralité des Français. La réforme des contrats responsables, qui entre en vigueur ce 1er avril 2015, concerne ainsi plus de 9 Français sur 10.

 

Cette réforme instaure des planchers et plafonds de remboursement en optique, limite la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins hors contrat d'accès aux soins (CAS) et instaure la prise en charge intégrale du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier (avec quelques récentes exceptions).

 

Que doivent faire les employeurs dans les prochains mois ? La réponse dépend en réalité de la situation de leur complémentaire santé actuelle : respecte-t-elle déjà les contraintes du contrat responsable ? Celle du "panier de soins" à venir au 1er janvier 2016 ? Passage en revue des différentes possibilités.

 

Quand mettre à jour sa couverture ?

 

L’application du texte sur les contrats responsables s’accompagne d’une période transitoire, s'étalant jusqu’au 31 décembre 2017. En effet, la publication tardive des décrets et autres circulaires n’a laissé que peu de temps aux entreprises d’une part, et aux acteurs de ce marché d’autre part, pour s’adapter à ces nouvelles règles.

 

En pratique, les entreprises qui souscriront à leur première complémentaire santé n’ont même pas à se poser cette question : les offres aujourd’hui proposées sont désormais responsables (ou seront responsabilisées dans les jours et semaines à venir).

 

Pour les autres, deux cas se présentent si le contrat en cours a été souscrit avant ou après le 19 novembre 2014 (date de publication du décret sur les contrats responsables). Les premières ont théoriquement jusqu’au 31 décembre 2017 pour se mettre en conformité, tandis que les secondes devront mettre à jour leur couverture à la moindre modification de l’acte juridique instaurant cette couverture des frais de santé.

 

>> INFOGRAPHIE : Complémentaire santé responsable : voici le calendrier à respecter pour les entreprises

 

Attention toutefois : l'entrée en vigueur de l'Accord National Interprofessionnel (ANI) s'accompagne de la mise en application du "panier de soins", instaurant des planchers supérieurs en optique, ainsi que des planchers de prise en charge en dentaire... et de nouvelles règles (dispenses d'affiliation, catégories de personnel...). Des complémentaires santé actuellement responsables pourraient, par conséquent, ne plus être conformes au 1er janvier 2016 !

 

Comment faire évoluer la complémentaire ?

 

En limitant les prises en charge des frais d’optique et des dépassements d’honoraires des médecins, la réforme cherche à lutter contre plusieurs foyers de dérapages tarifaires - comme l'escomptait, déjà, le Contrat d'Accès aux Soins (CAS) instauré en juin 2012. A noter que pour distinguer les médecins adhérents des non-adhérents, le site ameli-direct.fr permet de les différencier en pratique, via les « types d’honoraires ».

 

Ainsi, les contrats de complémentaire santé prenant jusqu’à présent en charge des montants supérieurs sur ces deux postes vont être quelque peu rabotés (avec, normalement, un impact sur les cotisations et/ou une négociation tarifaire avec l'organisme assureur). A noter qu’au 1er janvier 2016, l’employeur sera tenu de prendre en charge au moins 50% de celle-ci.

 

Que faire des montants potentiellement récupérés suite à ce plafonnement de garanties, pour les couvertures auparavant "trop" généreuses ? Ces marges peuvent être, au choix, réinvesties dans d'autres postes de dépenses (le dentaire ne sera pas plafonné par le "panier de soins", la médecine douce séduit de plus en plus d'assurés), dans d'autres risques (prévoyance, retraite) ou récupérées en tant que bénéfices. La meilleure solution, quelle qu'elle soit, découlera surtout d'un état des lieux précis des attentes des salariés.

 

Comment conserver de "hautes" garanties ?

 

Les planchers "responsables" des garanties en optique et pour les consultations n'empêchent toutefois pas les salariés qui le souhaitent de prétendre à des prises en charge supérieures... dans le cadre, par conséquent, de contrats non responsables, pris à titre individuel.

 

C’est pourquoi la surcomplémentaire, pas forcément responsable, pourrait devenir une solution privilégiée par les assurés désireux de conserver de hautes garanties. « Nous construisons actuellement des surcomplémentaires non responsables » confirme le directeur général de CCMO Mutuelle Christian Germain, qui sortira également une nouvelle offre collective responsable début avril. « Cela constitue une double pénalisation, regrette-t-il toutefois : ces surcomplémentaires, non responsables, provoquent aussi un effet d’anti-sélection... d’où une hausse des coûts ».

 

>> A LIRE. Options, renforts, surcomplémentaires : quelle est la meilleure formule pour l’employeur ?

 

Une récente étude OpinionWay pour l’actuaire Adding confirme ce basculement. L'aversion générale des salariés pour les restes à charge (en optique, dentaire ou médecine spécialisée) laisse augurer de beaux jours pour ce marché : plus de 2 Français sur 3 travaillant dans des entreprises de plus de 500 salariés pourraient ainsi en souscrire une.

 

Quels risques potentiels ?

 

La période transitoire qui s'annonce, jusqu'au 31 décembre 2017, promet d'être agitée sur le front de la complémentaire santé. Elle le sera d'autant plus que les deux réformes qui vont se succéder, contrats responsables et ANI, seront particulièrement scrutées par l'URSSAF - et pour cause : elles ouvrent droit à des avantages fiscaux et sociaux. Gare au redressement en cas d'anicroche vis-à-vis de la nouvelle réglementation !

 

Mais les salariés eux-mêmes peuvent se révéler être les premiers demandeurs de clarifications : l'échéance du 1er janvier 2016 est globalement bien ancrée, notait un récent sondage OpinionWay pour l'Argus de l'Assurance, tandis que celle du 1er avril 2015 (globalement méconnue) va toutefois avoir des impacts directs et immédiats sur leurs prises en charge.

 

L'anticipation sera par conséquent le maître-mot, notamment pour les régimes existants déficitaires ; les échéances des contrats existants constituent également d'autres occasions pour mettre à plat ces complémentaires. Toutefois, au vu de la complexité de ce dossier, mieux vaut prendre le temps de poser clairement la situation, au sein de l'entreprise mais également avec les organismes assureurs (« Nous sommes aussi là pour vulgariser cette réforme » rappelle M. Germain, qui organise des ateliers à destination des professionnels) pour qu'au 1er janvier 2018 - voire plus tôt ! - cette réforme se passe sans accroc.

 

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