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Fiches pratiques réglementation

Complémentaires santé responsables : précisions sur l’encadrement des prises en charge

Complémentaires santé responsables : précisions sur l’encadrement des prises en charge

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Les contrats de couverture santé, pour être qualifiés de « responsables », doivent limiter la prise en charge des dépassements d’honoraires de certains médecins et encadrer les remboursements optiques : précisions suite à la publication de la circulaire.

La généralisation de la complémentaire santé à l’ensemble des salariés du privé, effective au plus tard à compter du 1er janvier 2016, s’accompagne de la définition de garanties minimales… et maximales.

 

En effet, pour être conformes à la nouvelle réglementation et être éligibles aux avantages fiscaux et sociaux, les contrats de complémentaire santé ne doivent pas seulement prendre en charge une partie des frais optiques, dentaires et hospitaliers, mais également en limiter certains – notamment, les dépassements d’honoraires et les montants optiques.

 

Précisions sur les dépassements d'honoraires

 

Les contrats proposant la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS) doivent ainsi plafonner leur prise en charge, via deux limites.

  • Ce remboursement du dépassement ne peut pas excéder un montant égal à 100% du tarif opposable (montant fixé par exception à 125% pour les soins délivrés en 2015 et 2016)
  • Il ne peut être supérieur au montant maximal du dépassement d’honoraires pris en charge fixé par le contrat responsable pour les médecins ayant adhéré au CAS, duquel est ôté un montant correspondant à 20% du tarif opposable.

 

Le plafond opposable alors considéré est par conséquent la plus faible valeur de ces deux limites. La circulaire précise le cas des contrats prévoyant que seuls les dépassements d’honoraires facturés au titre de certains actes techniques et cliniques font l’objet d’une prise en charge : « ces limites s’appliquent que le médecin soit conventionné ou non avec l’assurance maladie obligatoire » note ainsi le texte.

 

EXEMPLE. La circulaire prend pour exemple le cas d’une consultation facturée par un médecin non adhérent au CAS (tarif opposable de 23€), que le contrat dit prendre en charge à hauteur de 60% du tarif opposable. Les deux limites sont alors de :

  • Le tarif opposable, soit 23€
  • 60% de ce tarif (60% x 23€ = 13,80€), duquel il faut déduire 20% du tarif opposable (20% x 23€ = 4,60€) : cette seconde limite est donc de 9,20€, et s’applique puisqu’elle est la plus faible des deux.

Ce plafond de 9,20€ voit s’ajouter la prise en charge du ticket modérateur, dont on doit déduire la participation forfaitaire. Le montant remboursable par la complémentaire est donc de

  • 9,20€ (plafond) + 30% x 23€ (ticket modérateur) – 1 € = 15,10€.

 

Précisions sur l'optique

 

Du côté de l’optique, les contrats responsables doivent respecter des planchers de prise en charge (identiques ou inférieurs à ceux du « panier de soins ») mais aussi, et surtout, des plafonds.

 

Les contrats doivent ainsi limiter leur prise en charge à celle d’un équipement (monture + verres) tous les deux ans, sauf exceptions (la période est réduite à un an pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue).

 

Ces plafonds de prise en charge par la complémentaire incluent le remboursement du ticket modérateur, et inclut des plafonds spécifiques pour les montures (150€) et les verres (variable selon la dioptrie et le type de verres). Ils ont été fixés lors de la publication du décret sur ces contrats « responsables ».

 

 

Précisions sur les contrats multiples

 

A noter, enfin, le cas des surcomplémentaires pour les possesseurs de contrats multiples. Pour rappel, un contrat de complémentaire santé avec des options N’est PAS une surcomplémentaire, qui est bien un contrat distinct du premier, dit « socle ».

 

Les surcomplémentaires sont ainsi, également, soumises aux prises en charge maximales : ce respect des règles « est regardé eu égard aux prises en charge déjà effectuées par l’assurance maladie obligatoire et le contrat socle (et les éventuels contrats surcomplémentaires intervenant en amont) », indique la circulaire.

 

Ainsi, la rédaction des contrats surcomplémentaires doit mentionner un montant maximal de prise en charge, compte tenu des prises en charge déjà effectuées par l’assurance maladie obligatoire et le (ou les) contrat(s) complémentaire(s) intervenant avant le contrat considéré.

 

En ce qui concerne les prises en charge minimales, le texte précise bien que « le contrat surcomplémentaire n’est pas tenu de respecter à lui seul l’ensemble des obligations minimales de prise en charge ». C’est pourquoi le respect des règles « peut être regardé eu égard aux prises en charge déjà effectuées par le contrat socle (et les éventuels contrats surcomplémentaires intervenant en amont) ».

 

 

Précisions sur le forfait hospitalier

 

A noter, ce dernier point sur la prise en charge de la participation assuré au forfait hospitalier journalier : « cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) », deux types d'établissements où les durées d'hospitalisation sont pourtant parmi les plus longues.

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