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Fiches pratiques réglementation

Contrats responsables : des planchers et plafonds de remboursement définis en optique

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Six combinaisons de planchers et plafonds de remboursement des verres optiques sont introduites, en fonction de leur correction.

Les contrats de santé responsables sont désormais entrés en vigueur, au 1er janvier 2015. Après plusieurs semaines d'attente, le décret redéfinissant les garanties des contrats d'assurance santé responsables avait été publié au Journal officiel le 19 novembre 2014, et la circulaire d'application le 6 février 2015.

 

Cette réforme introduit plusieurs modifications pour que ces contrats puissent bénéficier des avantages fiscaux et sociaux incluses dans les complémentaires "responsables" : l'une de celles-ci concerne les remboursements en optique.

 

Ce décret introduit en effet trois planchers et six plafonds de remboursements, en fonction du degré de correction optique :

  • Au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries (cas 1) ;
  • Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs (cas 2);
  • Au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries (cas 3) ;
  • Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre mentionné au cas 1 et un verre mentionné au cas 2 (mixte 1) ;
  • Au minimum à 125 euros et au maximum à 660 euros par équipement comportant un verre mentionné au cas 1 et un verre mentionné au cas 3 (mixte 2) ;
  • Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par équipement comportant un verre mentionné au cas 2 et un verre mentionné au cas 3 (mixte 3).

 

 

 

A noter que ces montants diffèrent en partie du contenu du « panier minimum de soins », le panier de soins Ani prévoyant un forfait minimum de 100 € pour des corrections équivalentes au cas 1 défini par les contrats responsables : ces nouveaux plafonds entreront en application au 1er janvier 2016.

 

Le remboursement des montures est, de son côté, plafonné à 150 euros, mais attention « Cette garantie s'applique, s'agissant des lunettes, aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans », précisent les textes, période qui peut être réduite en cas d'évolution de la vue.

 

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