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Fiches pratiques réglementation

Forfait 18 euros : une extension du ticket modérateur

Forfait 18 euros : une extension du ticket modérateur

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Certains actes de santé particulièrement onéreux voient le ticket modérateur remplacé par une participation forfaitaire particulière : voici ses conditions.

Entre le ticket modérateur, la franchise médicale, le forfait hospitalier et la participation forfaitaire, il est parfois difficile de s’y  retrouver au milieu de ce vocable. Le « forfait 18 euros » complexifie encore la situation : il s’agit en effet d’une extension particulière du ticket modérateur… souvent qualifiée de participation forfaitaire (comme, par exemple, sur la récente circulaire sur les contrats responsables).

 

Forfait sur les actes coûteux

 

Ce « forfait 18 euros », comme la participation forfaitaire de 1 euro sur les examens médicaux ou radiologiques, n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie et doit être réglé par le patient. Toutefois, le forfait 18 euros est remboursable par les complémentaires santé, au contraire de celle de 1 euro (dans le cadre des contrats « responsables »).

 

Il remplace ainsi le ticket modérateur pour des actes spécifiques :

  • Ceux dont le tarif est supérieur ou égal à 120€, pratiqué en cabinet de ville, centre de santé ou établissement de santé dans le cadre de consultations externes ;
  • Frais d’hospitalisation en établissement de santé (incluant l’hospitalisation à domicile) dans lequel cadre est effectué un acte de santé dont le tarif est là aussi supérieur ou égal à 120€.

 

De nombreuses exonérations

 

A noter que ce forfait s’applique en cas de réalisation cumulée de plusieurs actes, dont le total excède ce seuil des 120€. De même, si plusieurs actes éligibles à ce forfait sont réalisés au cours d’une même consultation, le forfait n’est dû qu’une seule fois (ou une seule fois par séjour en cas d’hospitalisation).

 

Derrière ce cas général, subsistent quelques exceptions :

  • Les actes de « radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons », d'un tarif supérieur ou égal à 120€ ;
  • Les frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120€ ;
  • Les frais de transport en cas d'hospitalisation consécutive et en lien direct avec la première hospitalisation au cours de laquelle a été effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120€ ;
  • Les frais de transport entre les deux établissements ou, en cas d'hospitalisation à domicile, entre l'établissement et le domicile ;
  • Les frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif (motif d’exonération).

 

A noter que ce « forfait 18 euros » comporte de nombreuses situations d’exonération : les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ou éligibles à cette dernière (pensions de réversion, de vieillesse…), celles titulaires d’une rente accidents du travail, celles prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, souffrant d’une affection de longue durée (ALD), etc.

 

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