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Fiches pratiques réglementation

Franchises médicales : ce que la complémentaire santé ne peut pas rembourser

Franchises médicales : ce que la complémentaire santé ne peut pas rembourser

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Ce montant, qui obéit à un certain nombre de règles, constitue une condition sine qua non pour qu’un contrat de complémentaire santé soit considéré comme « responsable ».

Lorsque les assurés sociaux se procurent des médicaments en pharmacie, ils peuvent constater qu’un montant n’est à la fois ni remboursé par l’Assurance maladie ni par leur complémentaire santé : c’est ce qu’on appelle la franchise médicale.

 

Cette somme est déduite des remboursements effectués par la caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. A noter que d’autres franchises existent : la participation forfaitaire de 1 euro, qui concerne les consultations d’un médecin, les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale, et le forfait hospitalier (ce dernier peut toutefois être remboursé dans le cadre du « panier minimum de soins »).

 

Cette franchise médicale a été introduite par l'article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, mise en place le 1er janvier de cette même année.

 

Son montant est de :

  • 50 cents d’euros par boîte de médicaments ;
  • 50 cents d’euros par acte paramédical ;
  • 2 euros par transport sanitaire.

 

La franchise ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni enfin aux transports d'urgence.

 

Différents plafonds

 

Le montant de cette franchise est toutefois plafonnée, à deux niveaux : journalier et annuel.

  • On ne peut ainsi pas déduire plus de 2 euros par jour pour les actes paramédicaux et 4 euros pour les transports sanitaires ;
  • Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.

A noter qu’elle ne peut pas être remboursée par les organismes d'assurance complémentaire, dans le cadre des contrats responsables : manquer à ce point fondamental peut faire perdre à l’entreprise les avantages fiscaux et sociaux liés à la réforme de la complémentaire santé.

 

Plusieurs cas d’exonérations existent toutefois :

  • Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
  • Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale de l'Etat (AME) ;
  • Les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité.

 

La ministre de la Santé Marisol Touraine a par ailleurs annoncé le 21 octobre 2014 la suppression de l’ensemble des franchises médicales pour les bénéficiaires de l’Aide pour l’acquisition d’une assurance Complémentaire Santé (ACS).

 

En pratique, lorsque l’assuré bénéficie du tiers payant – ce que propose un grand nombre d’acteurs de la complémentaire santé – la franchise est déduite ultérieurement lors d'un prochain remboursement, quel qu'il soit, pour l’assuré ou l’un de ses éventuels ayants droit.

 

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