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Généralisation de la complémentaire santé : les 10 points à connaître

Généralisation de la complémentaire santé : les 10 points à connaître

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La réforme de la généralisation s’accompagne de nombreuses règles et autres changements de réglementation : voici tout ce qu’il faut retenir pour la mettre sereinement en application.

C’est l’un des principaux dossiers sociaux au programme des entreprises en ce second semestre 2015 : la réforme de la généralisation de la complémentaire santé amènera en effet l’ensemble des employeurs à mettre en place une couverture des frais de santé pour leurs salariés au 1er janvier 2016.

 

Initiée par l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, cette réforme est un processus long de plusieurs années et s’est accompagnée d’un certain nombre d’évolutions réglementaires (panier de soins, contrats responsables...).

 

Les chefs d’entreprise, déjà initiés aux spécificités des complémentaires santé collectives ou placés devant une première fois à l’occasion de cette réforme, doivent dans tous les cas connaître ces dix points pour la mettre en place dans les prochains mois.

 

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1. La réforme de la généralisation de la complémentaire santé concerne, pour l’heure (en attendant les retraités en 2017), l’ensemble des salariés des entreprises du secteur privé. Un demi-million d’entreprises n’avait, avant l’ANI, pas mis en place une telle couverture des frais de santé.

 

2. La plupart des entreprises (surtout celles de taille moyenne et supérieure) a mis en place une telle couverture ces dernières années, mais elles sont également concernées par la réforme : de nouvelles règles sur les garanties (panier de soins, contrats responsables) et les cotisations (l’employeur doit cofinancer la couverture socle au moins à 50%) vont en effet de pair avec la réforme de la généralisation.

 

3. Contrepartie accordée aux organisations syndicales lors des négociations autour de l’Accord National Interprofessionnel, la réforme de la généralisation s’accompagne d’avantages fiscaux et sociaux pour les employeurs et les salariés. Attention, toutefois, à respecter les règles d’éligibilité à ces avantages : mode de mise en place du contrat, caractère « responsable » de ce dernier et autres dispenses d’affiliation sont autant de points sur lesquels porter une vigilance particulière.

 

4. Il existe certaines règles quant à la mise en place du contrat collectif, auxquelles les entreprises primo-contractantes doivent porter particulièrement attention. L’employeur peut en effet mettre en place une complémentaire santé via trois moyens (DUE, référendum ou négociation) mais chacun obéit à un certain nombre de règles pour être conforme.

 

5. Tous les salariés du privé sont théoriquement concernés par cette réforme, mais il existe plusieurs motifs de dispenses d’affiliation (autre couverture en tant qu’ayant-droit, temps partiel, contrat à durée déterminée, aide à la complémentaire santé de type ACS…) sur lesquels doivent se pencher employeur et salarié.

 

6. La complémentaire santé, comme son nom l’indique, complète les remboursements réalises au préalable par la Sécurité sociale. Elle permet ainsi d’améliorer les prises en charge et l’accès aux soins, notamment sur certains postes faiblement remboursés comme l’optique et le dentaire. A noter toutefois, avec la réforme des contrats « responsables », qu’une complémentaire santé est également limitée quant à certains remboursements (optique et dépassements d’honoraires) afin de limiter et responsabiliser les dépenses de santé.

 

7. Naturellement, le prix d’une complémentaire santé est proportionnel aux prises en charge qu’elle inclut. De nombreux organismes assureurs communiquent actuellement sur de faibles tarifs correspondant aux niveaux minimaux ANI, aux alentours de 20€ (et donc d’un maximum de 10€ pour le salarié), mais les entreprises peuvent être demandeuses de remboursements bien supérieurs. Il est par conséquent essentiel pour ces dernières de bien connaître la démographie et les besoins de ses salariés pour trouver l’offre la plus adaptée vis-à-vis de ses propres contraintes budgétaires.

 

8. Le chef d’entreprise n’est tenu de cofinancer que le socle de la complémentaire santé : il peut ainsi implémenter au contrat des options, renforts et autres surcomplémentaires à la charge exclusive du salarié qui veut des prises en charge supérieures à celles du socle.

 

9. A côté des remboursements (optique/dentaire, hospitalisation, soins courants), une complémentaire santé se compose également de services annexes. Ils peuvent être communs à la plupart des offres, comme le tiers payant étendu, l’assistance ou les réseaux de soins, ou plus différenciants comme l’aide juridique, la santé connectée ou le sport-santé.

 

10. Dernier point sur lequel un nombre croissant d’acteurs du marché se place : la simplicité de souscription et de gestion de ce contrat collectif. Des organismes comme AG2R et Adrea ont ainsi mis en place des systèmes permettant aux chefs d’entreprise de mettre en place une telle complémentaire santé en seulement quelques minutes, notamment grâce à la dématérialisation des processus.

 

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