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Médicaments : l'importance croissante des complémentaires santé

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L’Assurance maladie prend en charge une part toujours plus faible des frais liés aux médicaments – ce que les complémentaires santé, le plus souvent, compensent.

C'est le principal poste de dépenses des complémentaires santé : les frais de pharmacie entraînent des restes à charge toujours plus lourds pour les patients.

 

De nombreux médicaments ont ainsi vu leur taux de remboursement diminuer. L’Assurance maladie peut en effet procéder à des déremboursements si elle juge ces traitements peu ou pas (assez) efficaces ou si leur niveau de remboursement a été calé sur le prix des médicaments génériques.

 

Conséquence directe de ces vagues de déremboursements (de l’ordre d’une centaine de médicaments par an) : la pharmacie représente un tiers des remboursements effectués par les complémentaires santé.

 

Différents services rendus

 

Il existe quatre taux de remboursement différents en fonction du service médical rendu par les médicaments :

  • 100% pour les médicaments « irremplaçables et coûteux »
  • 65% pour les médicaments à service « majeur ou important »
  • 30% pour les médicaments à service « modéré » (ainsi que pour les médicaments homéopathiques)
  • 15% pour les médicaments à service « faible ».

 

En plus de ces différents taux de remboursement, chaque boîte de médicament est soumise depuis 2008 à une franchise médicale de 50 cents par exemplaire : elle est toutefois plafonnée à 50 euros par an. Cette franchise ne peut être prise en charge par une complémentaire santé « responsable ».

 

Les génériques privilégiés

 

A noter l’existence du Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) pour un peu plus de 2 600 médicaments (sur les 14 000 actuellement éligibles à un remboursement de l’Assurance maladie). Cette base de remboursement correspond, le plus souvent, au prix du médicament générique correspondant le moins cher.

 

Que remboursent, dans ce cadre, les complémentaires santé ? Elles remboursent généralement le ticket modérateur pour les médicaments initialement remboursés à 30 et 65%, mais pas nécessairement pour ceux à 0 ou 15%. Le remboursement du ticket modérateur fait toutefois partie du « panier minimum de soins » défini dans le cadre de la réforme de la généralisation.

 

De même, la plupart des complémentaires se base sur les TFR pour ajuster leurs remboursements et ne prennent donc pas en charge la différence de prix entre un produit de marque et son générique.

 

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