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Optique : comment vont évoluer les remboursements avec la réforme

Optique : comment vont évoluer les remboursements avec la réforme

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Les contrats de couverture santé collective, responsables et ANI-compatibles, permettront d'augmenter la prise en charge des frais d'optique par rapport à l'Assurance maladie.

C'était, jusqu'à présent, l'un des postes de dépenses de santé les plus insuffisamment remboursés par l'Assurance maladie. Les frais d'optique peuvent représenter une lourge charge pour les salariés et les employeurs, impactant directement sur la vie professionnelle.

 

La réforme de la complémentaire santé, amenant l'ensemble des entreprises à mettre en place en son sein une couverture santé collective au 1er janvier 2016, va changer les règles.

 

Elle se compose en effet de deux principales mesures qui vont modifier les remboursements en optique : les contrats "responsables" et le "panier minimum de soins".

 

De nouveaux plafonds définis

 

Le décret instaurant les conditions pour qu'un contrat de complémentaire santé soit considéré comme "responsable" - et ouvre par conséquent droit aux avantages fiscaux et sociaux qui lui sont rattachés - a été publié ce 19 novembre 2014. Il définit, en optique, six combinaisons de planchers et plafonds de remboursement pour les équipements (verres + monture), en fonction de leur force :

  • Au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ET dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries (cas 1) ;
  • Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries OU dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs (cas 2);
  • Au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries (cas 3) ;
  • Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre mentionné au cas 1 et un verre mentionné au cas 2 (mixte 1) ;
  • Au minimum à 125 euros et au maximum à 660 euros par équipement comportant un verre mentionné au cas 1 et un verre mentionné au cas 3 (mixte 2) ;
  • Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par équipement comportant un verre mentionné au cas 2 et un verre mentionné au cas 3 (mixte 3).

Dans tous les cas, comme le montre ce graphique, ces combinaisons permettent des remboursements nettement supérieurs à ceux actuellement pratiqués par l'Assurance maladie (incluant un plafond de remboursement pour la monture de 150 euros) :

 

 

Un renforcement des critères du panier ANI

 

Le "panier de soins ANI", de son côté, ne définit "que" des planchers de remboursement pour les équipements (verres + monture également), de trois types :

  • 100 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries OU dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
  • 150 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;
  • 200 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est supérieure à – 6,00 ou + 6,00 dioptries OU dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs.

Là aussi, ces planchers se révèlent supérieurs aux remboursements actuels de la Sécurité sociale. Ils sont, dans les trois cas définis par le panier de soins, égaux ou supérieurs à ceux définis par le décret sur les contrats responsables – ces derniers permettent donc de définir le périmètre complet des remboursements autorisés en optique :

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