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Fiches pratiques réglementation

Parcours de soins : la prise en charge des consultations médicales

Parcours de soins : la prise en charge des consultations médicales

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Les remboursements par la Sécurité sociale des consultations de médecins spécialistes évoluent en fonction du parcours de soins – et de même pour les complémentaires santé. Explications.

Lors de la consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste, le patient peut constater une importante différence de prise en charge par l’Assurance maladie : raison principale de ces écarts, le respect (ou non) du parcours de soins.

 

Cette réforme, instaurée en 2004, a d’abord pour but d’éviter les dépenses de santé inutiles : le parcours de soins passe ainsi en premier lieu par la désignation, par le patient, d’un médecin traitant qui centralise ses demandes et examens médicaux. Le médecin traitant peut être choisi librement, quelle que soit sa situation géographique, qu’il soit en secteur 1 ou 2 (honoraires libres) ou bien même adhérent d’un contrat d’accès aux soins (CAS).

 

 

Ainsi, la Sécurité sociale prend en charge 70% du tarif conventionné d’une consultation en cas de respect du parcours de soins, mais seulement 30% dans le cas contraire. Reste à charge pour le patient, alors, le ticket modérateur.

 

A noter que toutes les consultations de médecins spécialistes n’ont pas nécessairement besoin de transiter via le médecin traitant : les gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et neuropsychiatres pour les patients âgés de 16 à 25 ans et les stomatologues peuvent être directement consultés – et donc pris en charge à 70% du tarif conventionné.

Prises en charge de l'Assurance maladie |Create infographics

 

La réforme de la complémentaire santé généralise, via le « panier minimum de soins », la prise en charge intégrale du ticket modérateur. Toutefois, pour respecter la réglementation des contrats dits « responsables », les contrats de complémentaire santé ne pourront plus prendre en charge les pénalités appliquées aux actes sortant du parcours de soins.

 

Pour rappel, une complémentaire santé qui ne respecte pas à la fois les récents décrets sur le panier de soins ANI et les contrats responsables ne peut bénéficier des avantages fiscaux et sociaux rattachés aux contrats conformes, pouvant aller jusqu’à un redressement de la part de l’URSSAF.

 

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