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Quels remboursements et services pour la complémentaire santé d'entreprise?

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Le contenu de la complémentaire santé choisie par les entreprises doit respecter certaines conditions.

La couverture santé prévue dans le cadre de cette complémentaire d’entreprise obligatoire obéit à un certain nombre de critères, précisés dans le décret du 8 septembre 2014 : c’est ce qu’on appelle le « panier minimum de soins ». Cette couverture collective minimale devra couvrir :

 

  • l’intégralité du ticket modérateur (part restant à la charge des assurés sur toute dépense faisant l'objet d'un remboursement par l'assurance maladie de base) ;
  • le forfait journalier hospitalier ;
  • les frais pour soins dentaires à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité ;
  • les frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans :
    • 100 euros minimum pour les corrections simples,
    • 150 euros minimum pour une correction mixte (simple et complexe),
    • 200 euros minimum pour les corrections complexes.

 

Les entreprises peuvent, dans le choix de la complémentaire pour leurs salariés, opter pour des formules allant au-delà de ces prestations : meilleurs remboursements, soins supplémentaires… De nombreux organismes d'assurance proposent de tels dispositifs, en ce qui concerne notamment les lourdes prises en charge.

 

Les coûts des soins spécialisés et particulièrement coûteux, comme par exemple les soins dentaires et orthodontiques, dépassent en effet très régulièrement les remboursements potentiels cumulés de la Sécurité sociale (« tarifs de responsabilité ») et du panier de soins minimum (25% au-delà de ces tarifs de responsabilité).

 

A noter que, pour les entreprises liées à un accord de branche, la complémentaire santé choisie par le chef d’entreprise – négociée ou pas avec les représentants syndicaux – ne peut être moins favorable pour le salarié que celle définie par la convention collective de la branche d’activité.

 

Si, toutefois, la solution finalement choisie par l’entreprise ne convient pas intégralement au salarié, celui-ci pourra tout à fait recourir à une surcomplémentaire à titre personnel, auprès de n’importe quelle autre compagnie. Les remboursements de cette dernière s’ajouteront à ceux de la Sécurité sociale et de la complémentaire d’entreprise.

 

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