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Réforme des contrats responsables : la période transitoire de tous les dangers

Réforme des contrats responsables : la période transitoire de tous les dangers

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Les contrats de complémentaire santé ont jusqu’au 31 décembre 2017 pour se mettre en accord avec la réforme des contrats responsables. Mais, selon les cas, cette responsabilisation peut se faire bien plus tôt… ce qui n’est pas sans conséquence.

Parallèlement à la réforme de la généralisation de la complémentaire santé, la refonte du périmètre des contrats dits « responsables » a renforcé la restructuration d’un marché en pleine ébullition.

 

Pour rappel, cette réforme impose des limitations de prise en charge des dépenses de santé, en optique (plafonds de remboursement) et pour les consultations médicales (limitation des prises en charge des dépassements d’honoraires des médecins non signataires du contrat d’accès aux soins). Elle fixe également des planchers en optique (qui, au 1er janvier 2016, seront inférieurs à ceux du « panier minimal de soins ») et inclut, à l’instar du panier ANI, la prise en charge du forfait hospitalier (avec deux exceptions).

 

>> A LIRE. Réforme des contrats responsables : les 10 points à retenir

 

La grande majorité des contrats de complémentaire santé jusqu’à présent proposés est responsable, et pour cause : ces contrats sont fiscalement favorisés par rapport aux non responsables (la taxe sur les conventions d’assurances s’élevant à 7% pour les premiers et 14% pour les seconds).

 

La mise en place de ce nouveau périmètre se fait au travers d’une période transitoire, débutée le 1er avril 2015 et se concluant théoriquement le 31 décembre 2017 : dans les faits, toutefois, l’écrasante majorité des contrats de complémentaires santé devra être responsabilisé AVANT cette échéance.

 

Plusieurs cas de figure subsistent

 

Premier cas de figure : les entreprises qui se sont dotées d’une complémentaire santé après le 1er avril 2015 (ou qui ne se sont pas encore penchées sur ce dossier : il est grand temps de le faire, sous peine de sanctions en 2016 !) ont eu à leur disposition des offres uniquement responsables, les organismes assureurs ayant mis à jour leurs offres au début de l’année.

 

Deuxième cas de figure : les entreprises couvertes avant le 19 novembre 2014, date de publication du décret sur les nouveaux contrats responsables, ont théoriquement jusqu’à la fin de l’année 2017 pour responsabiliser au besoin leur contrat (une modification de l’acte juridique datée d’avant cette date du 19 novembre bénéficie d’une tolérance, rappelée par une circulaire de la direction de la sécurité sociale du 30 janvier 2015 précisant le champ des modifications du contrat tolérées ou pas dans le cadre d’une responsabilisation).

 

Troisième cas de figure : l’entre-deux, pour les contrats conclus entre le 19 novembre 2014 et le 31 mars 2015. Cette responsabilisation devra se faire au plus tard au 31 décembre 2017 et, si besoin est, dès la prochaine échéance principale de leur contrat.

 

 

 

Toutefois, quelle que soit la situation, la modification de l’acte juridique du contrat entraîne automatiquement un besoin de responsabilisation de ce dernier et, par conséquent, une sortie de la période transitoire. Sans acte juridique préalable, la période transitoire s’appliquant aux contrats résultant « d’une obligation déterminée par un des actes mentionnés à l’article L 911-1 du code de la Sécurité sociale », la responsabilisation devra être immédiate au prochain renouvellement d’échéance.

 

Les motifs de sortie seront nombreux d’ici au 1er janvier 2016, avec l’éventuel impact des accords de branche signés sur la complémentaire santé ces derniers mois : une modification de la répartition de la cotisation entre employeur et salarié ? Modification. Une suppression de la clause d’ancienneté (comme fortement suggéré par la circulaire de l’ACOSS du 12 août) ? Modification.

 

Il peut en être de même quant aux règles de la portabilité, la définition des catégories de personnel (si mise en place d’une couverture différente pour les cadres et les non-cadres) ou encore le mode de mise en place du régime collectif de complémentaire santé (DUE, référendum ou accord collectif). Une évolution des cotisations pourra aussi mettre un terme à cette période transitoire si les règles sur ce point n'avaient pas été préalablement prévues au sein de l’accord ou de la DUE.

 

L’URSSAF sera ainsi particulièrement vigilante sur tous ces points, d’où la nécessité pour les entreprises de prendre tous les précautions nécessaires et d’anticiper les éventuelles différences d’interprétation.

 

Le 1er janvier 2016, date-clé

 

Une des possibilités mises en place par certaines entreprises préalablement couvertes par des contrats de complémentaire santé qui, avec le nouveau périmètre, ne sont plus responsables, est de dissocier le socle des options et autres surcomplémentaires. Les deux font en effet désormais l’objet de deux contrats à part : le premier peut ainsi être responsable tandis que le second ne le sera pas nécessairement.

 

Attention, également, à l’expression des garanties de cette complémentaire santé : une mauvaise compréhension peut aussi avoir un impact quant à un éventuel contrôle, que ce soit en optique ou sur la prise en charge du ticket modérateur.

 

La majorité des contrats de complémentaire santé devrait ainsi être d’ores et déjà responsabilisée au 1er janvier 2016 (date de la prochaine échéance principale de la plupart des contrats), tant il semble difficile de maintenir inchangée cette couverture sur l’ensemble de cette période transitoire.

 

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