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Réforme des contrats responsables : qu'en sera-t-il pour les surcomplémentaires ?

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Les récentes évolutions réglementaires autour de la réforme de la généralisation de la complémentaire santé impactent également les surcomplémentaires. Explications.

Les échéances se rapprochent : au 1er janvier 2016, l’ensemble des entreprises du privé devra obligatoirement proposer à leurs salariés une couverture de leurs frais de santé, financée au moins à moitié par l’employeur.

 

Avant même cette date fatidique (entrée en vigueur de l’Accord National Interprofessionnel), l’ensemble des contrats de complémentaire santé devra être « responsabilisé » à partir du 1er avril 2015 : des garanties minimales et maximales sont ainsi fixées, dont le respect conditionne les avantages fiscaux et sociaux promis aux contrats conformes.

 

>> A LIRE. Réforme de la complémentaire santé : les échéances à retenir

 

Mais que se passera-t-il pour les salariés qui ne voudront pas se contenter de la couverture de leur entreprise (au niveau ou au-delà du « panier de soins ANI »), et souscriront alors à un contrat surcomplémentaire ? Celui-ci devra également être « responsable » pour prétendre aux dits avantages.

 

Socle + surcomplémentaire

 

Distinction préalable : un contrat avec des options facultatives N’est PAS un contrat surcomplémentaire. Là où le contrat avec options ne constitue juridiquement qu’un seul contrat (et son caractère responsable est jugé dans sa totalité, options incluses), la surcomplémentaire est un contrat distinct et dénommé comme tel (il peut d’ailleurs être souscrit chez un assureur différent de celui du contrat socle de l’entreprise).

 

Ainsi, le caractère responsable d’un contrat surcomplémentaire « peut être regardé eu égard aux prises en charge déjà effectuées par le contrat socle », note la circulaire d’application publiée début février.

 

Le respect des prises en charge minimales est ainsi observé avec les remboursements du contrat socle et des éventuelles autres surcomplémentaires, tandis que celui des prises en charge maximales inclut également ceux de l’Assurance maladie.

 

Par conséquent, trois scénarios se dessinent quant au caractère responsable de cette surcomplémentaire :

  • Un contrat surcomplémentaire ne pourra jamais être responsable si le contrat socle ne l’est pas lui-même ;
  • Le contrat surcomplémentaire sera considéré comme responsable si le contrat socle l’est ET que les différentiels de garanties (minimales et maximales) via la surcomplémentaire ne remettent pas en cause ces planchers et plafonds de remboursement ;
  • Le contrat surcomplémentaire ne sera pas considéré comme responsable même si le contrat socle l’est, si la surcomplémentaire ne respecte pas lui-même les interdictions de prise en charge (dépassements d’honoraires, forfait hospitalier pour certains établissements) ou ne respecte pas les plafonds de garanties (eu égard des précédents remboursements de l’Assurance maladie, du contrat socle et des éventuelles autres surcomplémentaires).

 

Seule exception à ces trois alternatives : si le contrat surcomplémentaire ne respecte pas les planchers de garanties MAIS que le contrat socle les respecte, l’ensemble du contrat est par conséquent considéré comme respectant ce critère.

 

 

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