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Réforme des contrats responsables : tout ce qui va changer quant aux dépassements d’honoraires

Réforme des contrats responsables : tout ce qui va changer quant aux dépassements d’honoraires

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A côté des plafonds (et planchers) de prise en charge des frais optiques, du ticket modérateur et du forfait hospitalier, le plafonnement des dépassements d’honoraires par les médecins non-adhérents au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) promet de belles prises de tête. Décryptage.

La réforme des contrats santé responsables est entrée en vigueur ce 1er avril 2015, avec son lot de nouveautés plus ou moins concrètes. Selon la date de signature du contrat, la responsabilisation de ce contrat sera soit immédiate, soit progressive jusqu'au plus tard au 31 décembre 2017.

 

Là où la prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier hospitalier et les plafonds inédits de prise en charge des équipements optiques sont – relativement – simples à assimiler au quotidien, le plafonnement des dépassements d’honoraires pourrait poser de (très) nombreuses questions.

 

>> A LIRE. Complémentaire santé responsable : les 10 points à connaître sur la réforme

 

Ce dernier ne concerne, en effet, que les médecins non signataires du Contrat d’Accès aux Soins (CAS), mis en place en 2012 pour lutter contre les dérapages tarifaires de certains médecins libéraux. La limitation de la prise en charge des médecins non-adhérents à ce CAS insiste et poursuit la même logique, avec le risque de créer une "médecine à deux vitesses".

 

Qu’est-ce que le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) ?

 

Ce CAS est un dispositif liant l’Assurance maladie, les complémentaires santé et les syndicats médicaux, ajouté au Journal officiel en novembre 2012. Les médecins signataires de ce CAS s’engagent à plusieurs actions pour limiter les dérives tarifaires, raison d’être de ce CAS :

  • Limitation des dépassements d’honoraires à hauteur de 100% de leur base de remboursement ;
  • Pas de dépassements d’honoraires pour les patients éligibles à l’aide à la complémentaire santé (ACS) ;
  • Maintien du taux de dépassement et de la part du tarif opposable pendant une durée de trois ans.

 

L’avantage, pour les médecins, est essentiellement fiscal, puisque l’Assurance maladie prend en charge les cotisations sociales liées à l’activité pratiquée sans dépassement (en plus de la revalorisation de certains actes techniques).

 

Les médecins n’ont, toutefois, pas d’obligation d’afficher au sein de leur cabinet leur situation quant au CAS. Seul moyen, pour les assurés, de savoir ce qu’il en est : le site de l’Assurance maladie, qui permet de classifier les praticiens de santé par « type d’honoraires ».

 

Qu’est-ce que la réforme change en pratique ?

 

La réforme des contrats responsables introduit un plafonnement qui poursuit, en réalité, le même but que ce Contrat d’Accès aux Soins : inciter les médecins libéraux à la modération tarifaire, selon deux conditions cumulatives.

 

Ainsi, le remboursement des dépassements d’honoraires par les médecins non-adhérents au CAS est désormais plafonné à 125% du tarif opposable pour les années 2015 et 2016, avant d’être réduit à 100% à partir de 2017.

 

De même, ce remboursement doit forcément être inférieur à celui proposé par le même contrat pour les dépassements d’honoraires de médecins qui adhèrent au dispositif du CAS, en respectant une différence au moins égale à 20% du tarif de responsabilité de la prestation faisant l’objet de la prise en charge.

 

Que va-t-il se passer désormais ?

 

La réforme des contrats responsables va plus loin que le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) et déplace l’incitation fiscale du médecin au patient : les contrats responsables sont en effet inférieurement taxés que les non responsables (7% contre 14%).

 

Que va-t-il se passer pour les assurés ? Il faut d'abord avoir en tête que la réalité des dépassements d’honoraires est, en partie, géographique : c’est surtout dans les grandes villes que l’on rencontre les dépassements les plus importants. Cette donnée pourrait, par conséquent, avoir un impact sur la tarification de la complémentaire santé.

 

Les patients seront-ils prêts à changer de médecin si cela induit de meilleurs remboursements ? Le récent sondage OpinionWay pour l'Argus de l'Assurance va (plutôt) dans ce sens, à l'exception des zones rurales.

 

Que va-t-il se passer du côté des contrats ? La distinction CAS/non-CAS doit désormais être inscrite dans les contrats de complémentaire santé prenant en charge les dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents au CAS, pour éviter toute confusion.

 

Les offres des différents acteurs du marché ont ainsi déjà mises à jour pour l'échéance du 1er avril 2015 ou sont en cours d'actualisation.

 

Que va-t-il se passer dans les prochain(e)s mois/années ? Autre point qui prête à interprétation : le pourcentage de prise en charge maximal des dépassements hors-CAS passera donc de 125% (pour les années 2015 à 2016) à 100% pour 2017 et ensuite.

 

Comme toute période transitoire, ces années 2015 et 2016 risquent donc d'être un véritable casse-tête : un contrat mis en place en 2015 sur une base maximale à 125% ne sera en effet, selon les textes, plus "responsable" au 1er janvier 2017. Le taux maximal de prise en charge pourrait ainsi, en pratique, être fixé à 100% dès les prochaines semaines pour éviter une nouvelle vague de mises à jour début 2017.

 

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