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Fiches pratiques réglementation

Sclérose en plaques : sa prise en charge par les complémentaires santé

Sclérose en plaques : sa prise en charge par les complémentaires santé

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A l’occasion de la journée mondiale de lutte contre cette maladie touchant notamment les jeunes, retour sur la prise en charge par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

80 000 personnes touchées en France, des diagnostics généralement réalisés entre 20 et 40 ans : la sclérose en plaques est une maladie neurologique qui touche particulièrement les jeunes actifs. Elle touche en priorité les femmes, trois fois plus touchées que les hommes.

 

Ses causes sont encore méconnues, les facteurs génétiques, infectieux ou encore environnementaux étant évoqués. Son diagnostic est également difficile, son évolution hétérogène selon les situations et les traitements, pour l’heure, ne peuvent la soigner mais seulement en ralentir l’évolution.

 

La sclérose en plaques fait partie de la liste des affections de longue durée (ALD) : la prise en charge par l’Assurance maladie de cette ALD 25 obéit donc à des règles spécifiques. Elle inclut l’exonération des différents tickets modérateurs, sur les consultations et autres traitements médicamenteux.

 

Attention aux dépassements d'honoraires

 

Les complémentaires santé peuvent venir en support à ces prises en charge de la Sécurité sociale, concernant le forfait journalier hospitalier mais surtout sur les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes. De nombreux professionnels de santé, en plus des neurologues, peuvent en effet être amenés à traiter les diverses conséquences de cette maladie, concernant à la fois les orthophonistes que les gastro-entérologues, les kinésithérapeutes que les urologues.

 

La prise en charge de ces dépassements d’honoraires est désormais plafonnée pour les complémentaires santé, afin que ces dernières restent dans le périmètre des contrats responsables, récemment réformés.

 

Cette refonte, débutée le 1er avril 2015 et qui se terminera au plus tard au 31 décembre 2017, plafonne en effet les remboursements de ces dépassements à 125% du tarif opposable (puis 100% à partir de 2017) des professionnels de santé non-signataires du Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Attention toutefois également aux dépassements des médecins signataires de ce CAS, qui ne baissent toujours pas selon une récente étude du CISS.

 

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