Avec le soutien de
L'Argus de l'Assurance
Nous suivre

Nous suivre Je protège mon entreprise

Salariés

Ticket modérateur : ce qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale

Ticket modérateur : ce qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale

Soyez le premier à réagir

Soyez le premier à réagir

Le remboursement du "ticket modérateur" fait partie du panier de soins minimum introduit par l'Accord National Interprofessionel du 11 janvier 2013. Mais qu'inclut-il réellement ?

Le ticket modérateur semble être en théorie un concept assez simple : il s’agit, factuellement, de la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie. Dans les faits, cette notion s’est toutefois complexifiée et cette part laissée à la charge du patient dépend d’un nombre croissant de critères.

 

Un parcours de soins à respecter

 

Le montant de ce ticket varie en fonction de six points :

  • La nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.) ;
  • L'acte ou le traitement en question ;
  • L’existence d’une affection de longue durée exonérante ;
  • L’appartenance au régime particulier d'Alsace-Moselle ;
  • Le respect ou non du parcours de soins coordonnés ;
  • La possession d'une pension d'invalidité.

 

En dehors des cas spécifiques (affection de longue durée, pension d’invalidité, régime d’Alsace-Moselle…), le montant du ticket modérateur évolue surtout avec le respect – ou le non-respect – du parcours de soins coordonnés via le médecin traitant. Ainsi, le remboursement du patient est amputé de 40 points (de 70% à 30%) depuis le 1er janvier 2009 si ce dernier ne respecte pas ce parcours.

 

A noter que le non-respect du parcours de soins coordonnés introduit donc une majoration qui n’est, à la fois, pas couverte par le panier de soins ANI ni par la plupart des formules des différentes mutuelles, en raison du caractère « responsable » des contrats.

 

Une participation forfaitaire à soustraire

 

Depuis le 1er janvier 2005 s’est ajoutée la « participation forfaitaire » : pour chaque consultation, un euro reste à la charge du patient, dans la limite de 40 euros par an. A noter qu’il existe des exceptions, par exemple pour les mineurs, les femmes enceintes ou encore sur les lunettes.

 

Ainsi, pour une consultation chez un généraliste :

  • Si ce dernier est le médecin traitant, une consultation à 23€ laissera à la charge du patient un ticket modérateur de 7,90 €, puisque la Sécurité sociale rembourse 70% de la consultation (16,10€) duquel il faut déduire la participation forfaitaire d’un euro ;
  • Dans le cas contraire, cette même consultation à 23€ laissera un ticket modérateur de 17,10€, avec un remboursement Sécu de 6,90€ duquel on déduit la participation forfaitaire.

 

La somme de la participation forfaitaire, du ticket modérateur et de la prise en charge de la Sécurité sociale est appelée « tarif conventionné » : elle n’inclut donc pas les dépassements d’honoraires qui peuvent être pratiqués par les médecins, notamment les spécialistes.

 

Les complémentaires santé et les surcomplémentaires, par conséquent, peuvent ainsi se révéler utiles pour, en plus du ticket modérateur, rembourser tout ou partie de ces dépassements.

 

 

 

 

Nous vous recommandons

Absentéisme au travail : 1 salarié sur 5 ne prend pas son arrêt maladie

Absentéisme au travail : 1 salarié sur 5 ne prend pas son arrêt maladie

Une étude de Malakoff Médéric publiée le 22 novembre, s’est intéressée aux arrêts maladie dans les entreprises du secteur privé : un des constats, est qu’une partie des[…]

23/11/2017 | MaladieComplémentaire santé | Salariés
Consultations médicales : de nouveaux tarifs impactant les complémentaires santé

Consultations médicales : de nouveaux tarifs impactant les complémentaires santé

Protection sociale : après Deliveroo, Axa France s’associe à Über

Protection sociale : après Deliveroo, Axa France s’associe à Über

Complémentaire santé : les nouveaux contrats responsables

Complémentaire santé : les nouveaux contrats responsables

Plus d'articles
Nous suivre
Les cookies assurent le bon fonctionnement de nos sites et services. En utilisant ces derniers, vous acceptez l’utilisation des cookiesOKEn savoir plusX