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Fiches pratiques réglementation

Accord préalable de l’Assurance maladie : dans quelles situations ?

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Plusieurs actes médicaux nécessitent l’accord préalable de l’Assurance maladie pour être pris en charge.

Il existe plusieurs traitements et actes de santé qui, pour être remboursés par l’Assurance maladie et la complémentaire santé, doivent obtenir ce qu’on appelle un « accord préalable » : sans cet accord, tout remboursement est par conséquent impossible.

 

Six familles d'actes concernées

 

Sont concernés par cet accord préalable de la caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) :

  • Les traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF),
  • Les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel (elles sont au nombre de 14 : l’accord est nécessaire à partir d’un certain nombre de séances, dépendant des zones traitées),
  • Certains examens et analyses de laboratoire,
  • Certains médicaments hypocholestérolémiants depuis le 1er novembre 2014 (rosuvastatine, ézétimibe seul ou en association fixe avec la simvastatine),
  • Certains appareillages médicaux,
  • Les transports de longue distance (plus de 150 kilomètres), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière.

 

Silence vaut accord

 

Le patient est, dans les faits, informé par son médecin traitant de la nécessité d’un accord préalable lorsqu’il est concerné. Il doit ainsi faire sa demande auprès du service médical de sa CPAM en lui envoyant un formulaire de demande d’accord (pré-rempli par le médecin), doublé d’une copie de la prescription médicale.

 

La réponse de la CPAM doit se faire dans les quinze jours : en cas de silence de cette dernière après ce délai, ce silence vaut acceptation. Un refus d’accord est donc, toujours, notifié par courrier.

 

A noter, toutefois, que ces actes de santé peuvent donner cours à des dépassements d’honoraires, qui peuvent rester à la charge de l’assuré même avec un accord préalable.

 

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