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Garanties : de quoi sera désormais composée la complémentaire santé ?

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La réforme de la complémentaire santé s'accompagne d'une redéfinition des garanties obligatoires qu'elle doit inclure pour tout salarié. Focus sur les deux principales évolutions, le "panier de soins" et les contrats "responsables".

Jusqu’à présent, les employeurs étaient libres de définir sans véritable limitation le contenu des complémentaires santé qu’ils instauraient, à titre facultatif, pour leurs salariés. La réforme de la généralisation délimite désormais un certain nombre de garanties obligatoires et quelques limitations sur leur application, pouvant rendre caducs les contrats déjà en cours dans les entreprises.

 

Ce périmètre a été défini par deux principaux décrets, détaillant ce qu’est un contrat « responsable et solidaire » et ce que contient le « panier minimal de soins », appelé aussi panier ANI.

 

Pour être éligible aux avantages fiscaux et sociaux promis à ces « nouveaux » contrats, ces derniers doivent respecter ces deux conditions règlementaires – la menace d’un redressement URSSAF peut se profiler en cas de manquement à cette règlementation.

 

Le panier de soins définit ainsi des planchers de remboursement en optique (montures et verres) et dentaire (125% du tarif de responsabilité pour les soins dentaires), ainsi que la prise en charge intégrale du ticket modérateur et du forfait hospitalier.

 

Le décret sur les contrats « responsables et solidaires », de son côté, a ajouté des plafonds de remboursement en optique pour limiter la hausse des tarifs dans ce secteur et la prise en charge parfois abusive des complémentaires qui en a découlé.

 

L'ensemble des offres proposées par les acteurs du marché de la complémentaire santé doit, d'ici là, s'adapter : la plupart des assureurs ont, toutefois, d'ores et déjà mis en place des produits "ANI-compatibles" et sont en voie de responsabilisation pour respecter cette nouvelle réglementation avant l'échéance du 1er janvier 2016.

 

Elles peuvent, même, inclure dans leurs offres – même de base – la prise en charge de prestations non incluses dans ce panier de soins (médecine douce, parodontie...), à condition toutefois de faire attention aux dépassements d'honoraires : les contrats de couverture santé seront considérés comme responsables s'ils remboursent mieux les dépassements pratiqués par les médecins signataires d’un contrat d’accès aux soins par rapport à ceux des non-signataires.

 

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