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Fiches pratiques réglementation

Ophtalmologie : comment est-elle prise en charge ?

Ophtalmologie : comment est-elle prise en charge ?

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Comme tout médecin spécialiste, l'ophtalmologue obéit à des règles spécifiques de prise en charge par l'Assurance maladie et les complémentaires santé.

Besoin de lunettes ou de lentilles ? Avant de se ruer chez l’opticien, tout patient doit d’abord réaliser un examen de sa vue afin d’être orienté quant aux traitements nécessaires.

 

L’ophtalmologue est ainsi le contact médical privilégié pour l’ensemble des troubles oculaires : c’est ainsi lui qui prescrit les lunettes et lentilles et peut orienter vers d’autres spécialistes (orthoptistes, chirurgiens…) pour des examens et opérations plus approfondis.

 

L'aval du médecin traitant pas obligatoire

 

Un ophtalmologue peut être consulté, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, sans l’assentiment préalable du médecin traitant (tout comme quelques autres médecins spécialistes comme le gynécologue, le stomatologue et le neuropsychiatre, sous certaines conditions). Cette consultation doit concerner la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage ou le suivi du glaucome ; pour une autre demande, l’aval du médecin traitant devient obligatoire.

 

Le médecin généraliste peut toutefois, s’il considère être apte à le faire, réaliser la prescription d’un équipement optique. Dans tous les cas, l’ordonnance d’un ophtalmologue pour un équipement est valable pendant trois ans (sauf mention contraire en cas d’évolution subite de la vue).

 

Attention aux dépassements d'honoraires

 

Une consultation d’un ophtalmologue peut être remboursée, comme toute autre, à hauteur de 70% de la base de remboursement par l’Assurance maladie. La complémentaire santé, dans ce cadre, prend a minima en charge le ticket modérateur (amputé de la participation forfaitaire de 1 euro).

 

A noter que cette base de remboursement s’élève à 28 euros en secteur 1 (ainsi qu’en secteur 2 et adhérant au contrat d’accès aux soins) et à 23 euros dans les autres cas. Attention, par conséquent, aux potentiels dépassements d’honoraires et à leur remboursement encadré par les complémentaires santé, dans le cadre des contrats « responsables ».

 

A noter également qu’en raison de la pénurie d’ophtalmologistes, les orthoptistes peuvent désormais être amenés à réaliser les examens des yeux, à compter du 20 janvier 2015 : cette nouvelle réglementation est mise en place à titre dérogatoire pour une durée de deux ans.

 

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