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Fiches pratiques réglementation

Quels remboursements minimum pour les salariés ?

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Plusieurs règles encadrent le remboursement des soins par la complémentaire santé d’entreprise. Le contrat souscrit par l’employeur doit être « responsable », mais il doit également prévoir des remboursements minimum pour certaines dépenses des salariés. C’est ce qu’on appelle dans le jargon de l’assurance santé le « panier de soins ANI ».

Des remboursements en fonction des tarifs Sécu

La complémentaire santé d’entreprise doit rembourser le ticket modérateur pour tous les soins qui sont remboursés par la sécurité sociale. Par exemple, les consultations chez le médecin, les examens dans les laboratoires, les séances de kiné etc…

La sécurité sociale rembourse rarement à 100%. Ce « ticket modérateur » est égal à la différence entre le tarif de référence fixé par la sécurité sociale et le montant de ce que cette dernière rembourse.

Par exemple, pour une consultation chez un généraliste à 23€, il restera à la charge du patient un « ticket modérateur » de 6,90 €, plus une participation forfaitaire de un euro qui n’est remboursée par personne. Dans cas, la complémentaire santé d’entreprise doit rembourser 6,90€.

La réglementation prévoit cependant quelques exceptions (lire encadré ci-contre)

Cures et homéopathie
La couverture santé de l’entreprise n’est pas obligée de rembourser le ticket modérateur pour les cures thermales, l’homéopathie, et pour les médicaments remboursés à 30% ou 15% par la sécurité sociale, qui juge leur utilité modérée ou faible.

 

Le remboursement du forfait hospitalier

La complémentaire santé d’entreprise doit également rembourser le forfait journalier hospitalier, c’est-à-dire la somme de 18€ par jour que doit payer chaque malade hospitalisé. Et cette prise en charge doit intervenir quel que soit le temps que dure cette hospitalisation.


Pas de remboursement des dépassements

La complémentaire santé d’entreprise n’est donc pas obligée de rembourser les dépenses supérieures aux tarifs fixés par la sécurité social. A l’hôpital ou dans les cabinets médicaux en ville, certains professionnels de santé ont le droit de dépasser ces tarifs.

Des remboursements faibles pour les prothèses dentaires

La garantie dentaire de la couverture santé de l’entreprise doit prévoir pour les prothèses (couronnes, bridges…) un remboursement équivalent au minimum à 125 % du tarif fixé par la sécurité sociale.

Pour exemple, la Sécurité sociale a fixé le tarif de la couronne à 107,50 € qu’elle rembourse à hauteur de 70%, c’est-à-dire 75,25 €. La complémentaire santé d’entreprise devra donc rembourser au minimum 107,50 x 125% = 134,37 €. Les dentistes fixent librement leur tarif et le prix d’une couronne varie, en France, d’un peu moins de 500€ à près de 900€.


Des forfaits pour les lunettes

La complémentaire santé d’entreprise doit prévoir un niveau minimum de remboursement pour les lunettes et les verres. La somme est plus élevée pour les personnes ayant de plus importants problèmes de vue. Le montant de ce forfait (monture + verres) est de :

  1. - 100 euros minimum pour les corrections simples;
     
  2. - 150 euros minimum pour une correction simple à un œil et complexe à l’autre ;
     
  3. - 200 euros minimum pour les corrections complexes des deux yeux.

Attention : ces remboursements sont valables uniquement pour un changement de lunette tous les deux ans. Le salarié pourra toutefois bénéficier du forfait chaque année en cas de modification de sa vue ou pour les lunettes de ses enfants, si ces derniers sont couverts par sa complémentaire santé.

 

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